Онколог Вадим Гущин: «Медицинская этика — вполне конкретный свод правил»

Медицинская этика — это не советы по общению между врачом и пациентом. Это свод правил, без которых рано или поздно произойдет фатальная ошибка. Хирург-онколог клиники Mercy в Балтиморе Вадим Гущин рассказал «Профилактике-медиа», как грамотно использовать медицинскую этику, что стоит знать больному перед визитом к врачу, и без чего не сможет обойтись доктор.

— На какие понятия должен опираться врач при общении с пациентом? Разумеется, учитывая ваш опыт работы и, может быть, взгляд со стороны на российскую медицину.

— Мне сложно говорить и давать советы о том, как врачам в России общаться. Есть такая вещь, как этика. Этика — вполне конкретный свод правил, по которым взаимодействуют люди. Она не о том, что надо быть хорошим вообще — зубы чистить по утрам, быть вежливым. Такое мнение в России часто встречается. Типа «доктор должен быть хорошим человеком». Во-первых, «хороший человек» не профессия, и, во-вторых, каковы критерии хорошего человека?

— Получается, что правила поведения врача и пациента разные в разных странах. Но эти правила очень конкретны. Если доктор знает их и что от него ожидает пациент, а пациент знает, по каким правилам действует доктор, то здесь и наступает гармония.

— Этика не провозглашает, что надо делать «так». Этика — это то, что происходит в жизни. Какие правила у нас есть по каким-то причинам в жизни? Например, отдельный пациент считает, что врача можно отблагодарить бутылкой коньяка , и для него это совершенно нормальная этическая реальность. А врач думает, мол, чего это он мне коньяк суёт, мне другую благодарность надо. Здесь возникает дисконнект и непонимание. То есть один по одному правилу действует, а другой — по-другому.

— И всё же, если приводить этические правила к общему знаменателю, от чего врач с пациентом должны отталкиваться?

— В моей практике я пользуюсь этическим кодексом так называемой западной медицины, который базируется на четырёх основных правилах.

Первое правило — это правило автономии. Оно означает, что пациент принимает решение за себя, он ответственен за себя, свое здоровье, это его жизнь, и лезть со своими советами и лечебными манипуляциями без разрешения пациента не этично. То есть можно делать только то, что тебе позволяет и хочет от тебя пациент. Это основополагающее этическое правило западной медицины.

Второе правило — «не навреди». Если доктор считает, что его действие или бездействие навредит, то это можно делать или не делать, исходя из понятия вреда.

Третье правило — пациенту должно стать лучше. То есть то, что ты делаешь, должно служить на пользу конкретному пациенту. Если ты, скажем, выполняешь операцию потому, что так лучше для тебя, а пациент на втором плане, то, скорее всего, ты делаешь что-то не то.

Четвёртое правило — это принцип справедливости. Здесь речь о справедливом распределении ресурсов: времени, возможности сделать операцию и так далее. Это самый сложный принцип, потому что чувство справедливости у всех разное — и, соответственно, многие сложности от этого и исходят.

— Принцип справедливости, особенно если говорить о распределении ресурсов, должен распространяться, как мне кажется, не только на пациентов, но и на самого врача. Как говорится, класть себя полностью на алтарь излечения и клятву Гиппократу было бы не совсем правильно. Вот закладывается в этот принцип сохранение ресурсов врача?

— Меня, честно сказать, немного подташнивает, когда говорят про алтарь. Чаще всего за этим прячутся другие мотивы. У тебя такая профессия, какая она есть — если она тебе нравится, то ты ей занимаешься. Если нет, прикрываться тем, что «вот я на алтарь все положил, а меня не ценят» — смешно. Иди тогда и найди какую-нибудь другую профессию.

Доктор — такая же профессия, как и любая другая. Да, сложная, но это твое личное дело, прежде всего. Если ты один раз решил для себя, потом спекулировать этим неправильно. Аргументы «я положил свою жизнь, ночей не сплю, а вы меня не цените» — это твои личные дела. Таксист, например, точно так же служит людям, по ночам работает и ему сложно. Или водитель-дальнобойщик. Я не вижу большой разницы, кто на какой алтарь и что положил.

— Я скорее имела в виду то, что в правиле справедливости распределения ресурсов нужно ещё учитывать распределение ресурсов врача для себя самого. То есть чтобы пациенты понимали, что врач — живой человек, и он должен отдыхать, получать нормальную зарплату, учиться. У него должно быть на это время. Я вот об этом.

— Это мы уже уходим в другую сферу. Я говорю с точки зрения этики доктора, и говорю о том, чему меня учили и чему я учу других. Кстати, это исследуемый вопрос. Поскольку это феномен социально-биологический, то, соответственно, он поддается каким-то закономерностям, и эти закономерности надо изучать. Тем более со временем этические нормы меняются по определенным законам и принципам.

Существуют журналы по этике и этические научные общества, то есть это не так, что за чашкой чая можно обсудить, что такое хорошо, а что такое плохо.

— Как вы думаете, почему правило автономии не совсем работает в России? Вернее, как вы думаете, почему правила автономии как-никак, но всё-таки работают в Америке?

— Поскольку это биологический феномен, на вопрос «почему?» просто невозможно ответить. Просто работают. И всё. Совершенно очевидно, что если ты не следуешь правилу автономии, то попадешь в беду. Можно построить гипотезу — с чем ассоциирован больший или меньший принцип автономии в России и Америке. Только я не специалист по изучению этики, я лишь пользуюсь ею. То, что я скажу, будет таким же частным мнением, как и ваше, например.

Однако я могу сказать — да, в Америке институт автономии очень сильно развит. По-моему, в России этот принцип всё больше и больше ощущается за последнее время. То есть пациентские формальные и неформальные сообщества всё больше на это обращают внимание. Врачи к этому совершенно не готовы и воспринимают очень враждебно. Это мои наблюдения.
Врачи остались всё ещё на патерналистической стадии, а пациенты больше мигрируют к автономии. Это не плохо и не хорошо. Это так есть. В общем, игнорировать этот процесс глупо, он тебя подомнёт и растопчет. И, скажем, недавняя волна судебных исков, скорее всего, с этим тоже связана, и это часть этого цунами, на которое ругаться нет смысла. Опять же — это прогнозируемый и изучаемый процесс.

— Тут лишь бы чиновники не мешали, если говорить о России.

— Чиновников тоже изучать можно. Такие же люди с понятной модальностью поведения.

— На ваш взгляд, отличается ли манера общения врача-онколога с пациентом от всех остальных врачей? Вообще онкология, на мой взгляд, воспринимается в отрыве от других врачебных специализаций. Как вы думаете, есть ли эти отличия, или их нет?

— Дело в том, что я никем, кроме хирурга-онколога, не работал, и, честно говоря, не могу сказать. Я скажу, что есть такое представление, что онкологам очень сложно, потому что они работают с умирающими пациентами и так далее.

На самом деле, одним из самых довольных людей была моя пациентка, которая работает в детском хосписе. Для меня самого это было открытием. Я к теме умирающих детей очень болезненно отношусь, и я был шокирован, что медсестра, которая работает в хосписе, очень любит свою работу. Она говорит, что это самое благодарное, что она могла бы делать в своей жизни. Люди её благодарят за то, что она разговаривает и поднимает те темы, которые волнуют самих умирающих детей и родителей этих детей. Возможность даже такого разговора воспринимается как самое лучшее лекарство.

Примерно так же, наверное, воспринимаются онкологи. Я, например, с огромным удовольствием общаюсь со своими пациентами, потому что, кроме меня, это никто не будет делать, и пациенты это очень хорошо чувствуют. Кроме меня и моих коллег-онкологов, на эмоционально сложные вопросы никто не будет отвечать. Если ты знаешь как, и профессионально умеешь это делать, то, скорее всего, не так сильно и на твоей психике всё это отражается. Я прихожу домой иногда после сложной операции, и адреналин не даёт заснуть. А вот сложные и тяжёлые разговоры на мне, думаю, отражаются мало.

— А что означает, когда вы говорите, что профессионально умеете пользоваться этическими правилами? То есть вы можете с человеком откровенно поговорить, при этом не нарушив ни его личные границы, и при этом не выгораете сами? Я правильно вас понимаю?

— Да, именно так и есть. Существует ряд рекомендаций, как это делать. Мы, кстати, написали с ребятами из Высшей школы онкологии статью по этому поводу на русском языке. Там есть много ступеней, и я даже не знаю, какая из них самая главная.

Шаг первый. Вначале надо установить доверительный контакт с человеком, чтобы он сам пошёл на разговор. Сразу рассказывать человеку про сложный или смертельный диагноз, сложное лечение смысла большого не имеет.

Шаг второй. Ты должен узнать, что сейчас в голове у человека происходит и какое у него представление о той самой болезни, с которой он к тебе пришел. Некоторые имеют очень хорошее представление, некоторые понятия не имеют, что с ними случилось. И опять же, на них ни с того ни с сего обрушивать информацию будет контрпродуктивно.

Шаг третий. Ты узнаёшь, а что же хочет от тебя человек услышать. Это приглашение. Твой собеседник должен первым проявить инициативу и спросить, что от тебя как от врача требуется и в каком объеме. Без приглашения это равносильно тому, как если бы я вам внезапно стал давать советы по макияжу. Это ведь будет дико. Вот и доктора часто внезапно вываливают информацию о только что диагностированном онкологическом заболевании. Без приглашения это выглядит очень враждебно.

И потом ты говоришь о том, о чем тебя спрашивают, и постоянно тестируешь, как тебя понимают, какая обратная связь.

Грубо говоря, вот эти ступени для разговора — делай раз, делай два, делай три. Пациенту легче и доктору понятнее. Такой алгоритм редко подводит.

— Как так происходит, что врач и пациент становятся заинтересованными в таком общении? Ведь патерналистские стандарты и всевозможные дефицитные модели «доктор точно знает, что для меня лучше, а я вот сам не знаю, да и где мне информацию найти» — типичная ситуация для России. Понятно, что вы сейчас в этом не вращаетесь и вам сложнее об этом говорить. Но вы общаетесь с ребятами из Высшей школы онкологии и от них явно что-то слышите. Как сделать так, чтобы люди были в этом заинтересованы в соблюдении этических правил? Сама по себе инструкция, которую вы дали, понятна и ясна, но если её делить на объективную реальность, то это, конечно, сложнее. Может быть, у вас есть мысли на этот счет, опять же субъективные?

— Мысли есть, и не совсем субъективные. Это дело профессиональной специализации, тренинга, интуитивно к этому невозможно прийти. Один или два процента докторов придут к этому с опытом и так далее. А опыт бывает как хороший, так и плохой, поэтому то, что человек занимается онкологией 30 лет, ещё совсем не означает, что он правильно общается. Совершенно очевидно, что это тренируемый навык.

К большому сожалению, это не делается за один-два дня, это делается за год или три. И нет простых советов вроде «прочитал книгу, сходил один раз на тренинг». Это как узлы вязать, как лекарства уметь назначать — этот навык требует времени и постоянного фидбэка. У меня вот какая проблема с ребятами: мы с ними проговариваем это на занятии, они приходят к постели больного, и им очень сложно получить фидбэк от кого-то еще, если их старшие товарищи не владеют этими навыками.

— Им многое приходится делать практически с нуля.

— Ну, не то чтобы с нуля. У них многое идёт в другую сторону. Я не жалуюсь — это объективная реальность. А работают правила профессионального общения с пациентами, потому что вне зависимости от культуры страны, где общаются пациенты и врачи, всё основано на биологических свойствах человека, способности реагировать на любую информацию — хорошую или плохую. Это предмет изучения, как и любой другой биологический феномен.

— Я почему задаю этот вопрос. Часто, когда общаешься с врачами, слышишь про выгорание, про то, что тяжело и много бумаг, и всё надо писать. И кто-то говорит, что «я бы больше уделял времени пациенту, но вот у меня есть 5-15 минут, и мне за это время надо успеть всё ему сказать». Мне кажется, что у врачей на Западе не намного больше времени, чтобы все эти этические моменты соблюдать.

— Это, конечно, надо изучать, у кого сколько времени. Но, скажем, без определенного плана на общение с пациентами уходит намного больше времени, чем на общение по плану. Это, опять же, проверено исследованиями, не мое личное мнение. Кроме того, это вопрос профессионализма, тренинга и образования. Если тебя никогда этому не учили, то ты вряд ли будешь об этом знать и сам к этому придешь.

— А на что должен опираться пациент, разговаривая с врачом?

— Инструкции по общению для пациентов давать очень сложно, это личное дело пациента. Для меня пациент — это биологическая данность. Ты же не спрашиваешь у какого-нибудь тигра, какая у него точка зрения на общение со мной. Ты смотришь и думаешь, что, скорее всего, мне сейчас не поздоровится, если я к нему вне клетки подойду. Это биология процесса, и надо исходить из биологии, а не то, что биология должна делать.

Кроме того, у каждого пациента, скорее всего, есть свои приоритеты. Я бы понял, зачем я иду к доктору. Я бы хотел, чтобы я сохранял контроль за собой, для меня это очень важно. Поэтому я к хирургическому лечению отношусь отрицательно. То есть если бы я был пациентом, я бы искал любые бы обходные пути. И я сейчас не шучу. Такие случаи бывают, например, при раке простаты. Я бы хирургическое лечение рассматривал как самое последнее.

Иногда люди рассматривают возможность работать или возможность быть привлекательными. Всё это надо для себя хорошо понять. Также стоит понять, что не все автоматически хотят как можно дольше жить. Для меня «долго жить» не имеет большого смысла, потому что я не знаю, что такое пятилетняя выживаемость. Для меня понятно, что вот сегодня я приду на работу, посмотрю больных, подумаю, что мне купить на ужин, и пообщаюсь с семьей. Вот это для меня понятные вещи, а что я буду делать через пять лет — для меня уже непонятные вещи. Поэтому выживаемость для меня очень непростая концепция. И я думаю, что для многих людей, которые автоматически говорят, что хотят долго жить, это тоже непростая концепция.

Важно понять, что пациент хочет от жизни, от врача. Я бы не отставал от доктора, пока он не ответит на мои вопросы. Если он не может дать ответ или я вижу, что он не может дать ответ, то следует узнать у него, кто же может это сделать.

— Что важно сказать онкологу во время беседы с пациентом, на каких моментах ему стоит акцентировать внимание?

— Я бы пытался понять как можно лучше точку зрения пациента. И, соответственно, как только ты понимаешь своего собеседника, ты получаешь возможность направлять разговор с пациентом в нужное русло. Это известно всем следователям, манипуляторам разного рода, и докторам в том числе должно быть известно. За этим следует и большая ответственность. Тем более человек может быть таким беззащитным в ситуации онкологического заболевания, что им можно манипулировать как хочешь. Поэтому жалобы докторов, что пациенты не выполняют назначения означают, что врач не учел точку зрения пациента. В моей системе координат пациент, как биологический объект, не может быть виноват. И доктор несет полную ответственность за пациента.

Беседовала Полина Полещук