Игорь Кочанов: Пациенты должны доверять врачам, которые могут разобраться в их ситуации

Какую роль в лечении и предотвращении инфаркта миокарда играет информированность пациента и что такое острый коронарный синдром?

Острый коронарный синдром — это процесс острого ухудшения кровоснабжения миокарда, который сопровождается клиническими, биохимическими и электрокардиографическими изменениями, нарушением сократительной способности сердечной мышцы — имеющий в своей основе острое нарушение проходимости коронарных артерий (тромбоз).

Информированность пациента в лечении и предотвращении инфаркта миокарда играет ключевую роль. Один из основных факторов, который может помочь предотвратить окончательное развитие инфаркта или уменьшить зону повреждения сердечной мышцы, — это время, когда с помощью медицинских технологий восстанавливается кровоток в артерии, кровоснабжающей сердце. Это делается двумя способами: либо с помощью лекарственных препаратов (тромболитической терапии), что реже, либо чрескожным коронарным вмешательством (коронарная ангиопластика со стентированием), что более эффективно и чаще применяется у нас в городе. Все усилия ассоциации врачей, которые принимают участие в лечении пациентов с острым коронарным синдромом (это и врачи скорой помощи, и врачи стационара, куда госпитализируются пациенты) направлены на то, чтобы максимально быстро и эффективно восстановить кровоток в коронарной артерии, которая ответственна за развитие инфаркта миокарда. К сожалению, во всей цепочке оказания помощи временные задержки работают не в пользу пациента. На сегодняшний день складывается отчасти парадоксальная ситуация. Если медицинские этапы осуществляются достаточно быстро и качественно, то время от момента, когда у больного начинают развиваться симптомы, до момента, когда он обращается к врачам, катастрофически большое. По крайней мере, по нашей статистике, в среднем оно составляет от 4 до 5 часов. Чем обусловлены временные потери, объяснить порой не просто. Бывают разные ситуации. Вот пример, из недавних случаев: у мужчины 42 лет заболело в груди по пути на работу. Пациент принимает решение вернуться домой, посоветоваться с женой, может быть, принять какие-то таблетки, и уже дома, когда всё это не помогло, вызывает врача скорой помощи. Потом этого молодого пациента в тяжелейшем состоянии привозят к нам. Это катастрофа. Кто-то из пациентов терпит «до последнего», стесняясь или не понимая, что нужно срочно вызывать скорую помощь. Происходит это, скорее всего, в связи с отсутствием информированности об угрозе жизни у данной категории пациентов и отсутствием информированности о готовности медицинских учреждений экстренно оказать помощь в решении данной проблемы. Достичь информированности жителей нашего города о начале симптомов острого инфаркта миокарда и о дальнейших действиях, которые должны за этим последовать, можно с помощью социальной рекламы.

Пациенты должны понимать, что если у них возникает боль в левой половине грудной клетки с распространением боли в левое плечо, сопровождающаяся, как правило, слабостью, потоотделением, чувством страха и длящаяся более 5-10 минут, возникающая в покое, эти симптомы должны насторожить и пациента, и окружающих. Необходимо экстренно вызвать скорую помощь, специалисты которой будут разбираться в причине боли.

Каковы стандартные временные показатели от момента развития симптомов до начала операции?

Время от начала развития симптомов до госпитализации больного – это тот фактор, на который нам со стороны стационарного звена повлиять очень сложно. Это время сейчас предельно велико, неразумно велико. Как показывает мировая практика, максимально эффективное время для реваскуляризации миокарда – это 60-90 минут. То есть на всё отводится 90 минут: чтобы пациент обратился за помощью и скорая помощь приехала к пациенту, поставила диагноз и привезла его в стационар. Это идеальная ситуация. В стационаре тоже есть свои нормативы. От момента поступления больного в стационар, максимум в течение часа пациенту должна быть открыта затромбированная коронарная артерия.

Можно ли распознать предпосылки к инфаркту не тогда, когда он уже происходит, а заранее? Что нужно делать пациенту?

По нашему опыту и вообще по опыту медицинского сообщества, в большинстве случаев инфаркт миокарда начинается с некоторых предвестников. Примерно за 24-48 часов, в покое, без физической нагрузки, появляются боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки также с распространением боли в левое плечо или левую руку. Эти боли могут самостоятельно проходить, и они не доходят до такого пика, когда у пациента вообще не остаётся никаких сомнений, что это неблагоприятное событие со стороны сердца. По данным литературы, такие предвестники бывают в 70-75% случаев. Пациенты чувствуют их, но проблема заключается в том, что если это не доходит до пика развития острого коронарного синдрома, до инфаркта миокарда, болевой эпизод купируется, и даже если пациент обратится к врачу амбулаторного звена, врачу очень трудно объективно зарегистрировать эти изменения. Ишемических изменений на электрокардиограмме и нарушений сократительной способности сердца на эхокардиограмме в период отсутствия болей может и не быть. Здесь врачи могут базироваться только на своём опыте и на тщательном сборе анамнеза пациента. Доктор (терапевт и тем более кардиолог) на основании своего опыта и специфических жалоб больного может заподозрить начало развития инфаркта миокарда, вызвать скорую помощь и госпитализировать пациента в профильный стационар. Это сложно, но возможно.

Какие бывают нетипичные симптомы и боли?

Бывает, что начало острого инфаркта маскируется проявлениями дискомфорта со стороны желудочно-кишечного тракта. Это может быть и тошнота, и изжога, и боли в эпигастральной области. Не редко эти клинические проявления сопровождают инфаркт в бассейне правой коронарной артерии. У пациентов, страдающих сахарным диабетом, клинические проявления могут быть «стёртыми» и не такими яркими и характерными. Опять же, квалифицированный врач при сборе анамнеза, как правило, сможет заподозрить неблагополучие со стороны сердечно-сосудистой системы и сориентировать больного на госпитализацию в стационар, который занимается лечением пациентов с острым коронарным синдромом. Там уже доктора в состоянии понаблюдать за пациентом на протяжении какого-то времени, мониторировать изменения на электрокардиограмме, проводить эхокардиографическое исследование, на котором мы видим нарушения локальной сократимости сердца, вызываемое ишемией миокарда вследствие острого снижения кровотока в инфарктсвязанной артерии. Врачи могут определить повышение в крови специфических маркеров повреждения сердечной мышцы и на основании полученных данных принять решение о выполнении операции.

Существует ли приблизительная статистика, сколько времени ждут пациенты, прежде чем вызвать скорую помощь? Если да, то какова она?

Статистика на сегодняшний день существует, и она приобретает обязательный характер в стационарах, которые занимаются лечением острого коронарного синдрома. Мы эту статистику вели ещё до обязательного внедрения регистра в нашем городе. Опять же, уже на протяжении нескольких лет мы видим, что время от начала симптомов и до первичного медицинского контакта недопустимо большое, по крайне мере, среди тех пациентов, которые госпитализируются в наш стационар. Думаю, что и в других стационарах эта ситуация не лучше. Есть пациенты, которые очень быстро вызывают скорую помощь, но значительная часть очень долго терпит, занимается самолечением, консультируется со знакомыми врачами и только когда боль становится нестерпимой, пациент уже порой теряет сознание, возникают угрожающие жизни нарушения ритма, пациенты решаются вызвать врача скорой помощи. Повторюсь ещё раз! Инфаркт миокарда — это грозное, жизнеугрожающее заболевание. По статистике видно, что наибольший процент внебольничных смертельных исходов при развитии инфаркта миокарда возникает в первый час в связи с развитием фатальных аритмических нарушений, которые провоцируются острой ишемией инфаркта миокарда. Поэтому время — ключевой момент.

Может ли пациент быть уверен, что в скорой помощи и в стационаре к нему отнесутся должным образом?

Конечно! В этом вообще никаких сомнений нет. Доверие у петербуржцев к медикам есть. Мы не сталкивались с теми ситуациями, когда пациенты, например, неблагоприятно отзывались о работе врачей скорой помощи. Я думаю, что и стационары качественно выполняют свою работу. Вероятно, можно найти недовольство какими-то бытовыми условиями в стационарах или ещё чем-то подобным, но если мы говорим о конкретном медицинском вопросе и лечении пациентов с острым коронарным синдромом, я уверен, что здесь все этапы оказания медицинской помощи работают как нужно. Может быть, следует пересмотреть подход петербуржцев к мотивам вызова врача. У нас порой бывают ситуации, когда пациенты совсем скромно себя ведут и стараются беспокоить врачей только по каким-то чрезвычайным ситуациям. Заставить их вызвать скорую помощь сложно. Есть другой ряд пациентов, которые к скорой помощи относятся с некоей долей искусственного занижения их функциональной значимости, недооценивая их профессионализм. Нужно найти золотую середину, чтобы пациенты спокойно относились к вызову скорой помощи и относились к врачам этого звена как к специалистам, которые помогут разобраться в их сложной ситуации.

На каком уровне находится в Петербурге оснащённость больниц, профессионализм медиков и развитие современных технологий?

Следует отметить, что касается темы ОКС, то городские стационары на сегодняшний день укомплектованы нормально, профессионализм врачей подтвержден снижением летальности в тех стационарах, где выполняются коронарные ангиопластики со стентированием коронарных артерий при остром инфаркте миокарда. Инструментария и медикаментозных препаратов тоже хватает. Сегодня сложно представить ситуацию, что бы в стационаре, дежурящему по ОКС, не выполнили реваскуляризацию миокарда в виду отсутствия инструментального или медикаментозного обеспечения. Город предпринимает попытки дооснастить больницы новым оборудованием, например, ангиографическими комплексами. Насколько я знаю, в этом году планируется закупить три ангиографических комплекса в городские больницы. Это очень весомый шаг. В таком объёме раньше в городе это было только в рамках государственной программы модернизации. В то же время нужно сказать, что есть ещё направления, требующие улучшения финансирования. Это и возможность большей частоты применения стентов с лекарственным покрытием, дооснащения отделений реанимации и интенсивной терапии средствами аппаратной поддержки наиболее тяжелой группы пациентов, находящихся в состоянии кардиогенного шока. Но это тема отдельного разговора.

Какие люди находятся в группе риска развития инфаркта миокарда?

Сердечно-сосудистые заболевания — это самая частая причина, наносящая урон нашему населению, приводящая к таким неблагоприятным исходам как инфаркт, инсульт, смерть. Есть факторы риска, которые позволяют врачам предположить у пациентов наличие сердечно-сосудистого заболевания и стратифицировать их по риску: выделить группы пациентов с низким риском, средним риском и очень высоким риском, потом выбрать стратегию для лечения. На сегодняшний день наиболее значимые факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний – это артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия (повышение уровня холестерина в крови), возраст, мужской пол, курение, гиподинамия, избыточная масса тела, злоупотребление алкоголем. То есть курящий мужчина старше 65 лет, страдающий артериальной гипертензией, абдоминальным ожирением и болеющий сахарным диабетом – это пациент очень высокого риска. Есть те факторы, которые мы не можем изменить (например, пол и возраст), а есть те, на которые мы обязаны повлиять: это отказ от табакокурения, ежедневная физическая активность, коррекция питания и артериального давления и так далее. В противном случае, при отсутствии у пациентов желания изменить свой образ жизни в соответствии с нашими рекомендациями, все наши действия по реваскуляризации коронарных артерий и снижению риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий будут сведены на нет!

Бывают ли случаи, когда пациента невозможно спасти?

К сожалению, бывают. Причины — возраст и время. Те пациенты, у которых инфаркт миокарда развивается на не «столь выраженных» стенозах коронарных артерий, ситуации, когда миокард не подготовлен к ишемии, нет так называемого прекондиционирования миокарда, и, очевидно, что это более молодой контингент наших больных. Для молодых пациентов, у которых инфаркт развивается остро и внезапно, — это колоссальный стресс и шок для сердечной мышцы. Именно этого порой и не переносит сердце. То есть под угрозой находятся более молодые люди. Пациенты старшей возрастной группы — их компенсаторные механизмы находятся на грани истощения. Тут можно даже не комментировать. И опять временной фактор! Имеет отношение ко всем группам пациентов! Чем больше время МЫ (пациент, скорая помощь, стационар) потратим на восстановление кровотока в инфарктсвязанной коронарной артерии, тем меньше останется живых клеток сердечной мышцы (кардиомиоцитов), тем меньше шансов на выздоровление. Проблема общая, нужно решать её вместе.

Беседовала Маша Всё-Таки / ИА «Диалог»