Кардиохирург: «С кардиостимулятором возможна полноценная жизнь»

В каких случаях имплантируются кардиостимуляторы?

Они, в основном, нужны для лечения различного рода брадикардий. Брадикардия – это редкий ритм сердца, меньше определённой величины. Строго говоря, в медицине брадикардией принято называть ритм меньше 60. Но это не повод для имплантации электрокардиостимулятора. Обычно повод – это меньше 30-40 ударов в минуту. Также устройства нужны, когда у человека появляются паузы в ритме сердца. То есть оно может работать с нормальной частотой, а эпизодически на синусовом ритме возникают паузы — на фоне фибрилляции предсердий они могут достигать больше трёх-пяти секунд.

Конечно, показания выглядят более чётко, более подробно. Они делятся на разные классы: первый, второй и третий, или иначе: абсолютные, относительные и противопоказания. В каждом случае состояние оценивается индивидуально — берутся данные обследования, электрокардиограмма, суточный монитор ЭКГ, больного опрашивают и делается заключение.

Третий случай, когда стимуляторы нужны – это хроническая сердечная недостаточность, но не все её виды и формы, а когда фракция выброса (она измеряется с помощью эхокардиографии) меньше 35%. В норме она должна быть не меньше 60%. У таких пациентов широкий комплекс QRS – больше 120 миллисекунд, у них сердечная недостаточность 3 или 4 функционального класса, и они получают оптимальную терапию. То есть если они получают подобранные препараты, и это не помогает, для них есть устройство – трёхкамерный электрокардиостимулятор. Конечно, каждый случай разбирается и выставляются чёткие показания.

Как установка стимулятора влияет на жизнь пациента?

Это не ограничивает его практически ни в чём. Наоборот, улучшает качество жизни. В большинстве случаев это никак не сказывается на жизнедеятельности больного, за исключением случаев, когда пациент работает в сферах, где от него зависит жизнь других людей – машинист электропоезда, тепловоза, трамвая, метро. Если он работал на такой работе до имплантации электрокардиостимулятора, то после ему это будет запрещено, но не нами, а ведомственными документами в том учреждении, где он работал.

Я так понимаю, это связано скорее с заболеванием, чем со стимулятором.

Да, это связано с проблемами сердца. А если они уже были, то могут повториться. Логика такая. Если он отвечает за жизнь других людей, то это может привести к массовым жертвам. Мы знаем, что инфаркт миокарда может повторяться. Как же мы можем человека, у которого потенциально может возникнуть какая-либо сосудистая катастрофа, пустить на ответственную должность? Это касается и производств, где существует риск нанесения ущерба как самому человеку, так и окружающим. У нас есть пациент, который был водителем и возил аварийную бригаду. Запретили, заставили перейти в слесари. Потому что работа-то ответственная! У него могут быть в кузове люди, и он на дороге. То же самое для водителей автобуса. Понятно, что таким людям ни в космос летать, ни корабли водить нельзя. С медицинской точки зрения единственное ограничение на сегодняшний момент – то, что обладателям электрокардиостимуляторов нельзя делать магнитно-резонансную томографию.

Почему?

Принцип работы этого томографа заключается в том, что там очень часто сменяется магнитное поле. Кроме того, оно мощнейшее. Современные томографы имеют мощность от полутора тесла. То есть это сильнейшие электромагниты, которые могут влиять на работу стимулятора, создавать для него помехи, подавлять его. За счёт того, что часто меняется поле, могут разогреваться какие-то отдельные части стимулятора. Это может вывести его из строя. Это касается большинства кардиостимуляторов, но уже многие фирмы выпускают устройства, которые допускают выполнение этим больным магнитно-резонансных томографий. То есть у таких стимуляторов есть специальный защитный режим. Они, конечно, стоят дороже, чем обычные. Мы таких больных предупреждаем: вы должны при необходимости сказать доктору, что у вас немного другой стимулятор, вам можно делать эту процедуру. Перед тем, как пойти на такое исследование, пациент должен всё равно прийти к нам, мы перепрограммируем электрокардиостимулятор , включим этот режим. Он должен выполнить исследование, вернуться к нам, и мы должны вернуть устройство в нормальное состояние. Таких стимуляторов становится всё больше, и придёт то время, когда они займут весь рынок, и это ограничение будет снято.

То есть никаких ограничений в обычной жизни нет?

Никаких ограничений нет. Есть даже спортсмены с электрокардиостимуляторами. По-моему, даже в НХЛ. У нас есть пациент, он бывший член сборной России по волейболу, сейчас тренером работает. Тут нет ограничений. Стимуляторы так и разрабатываются, чтобы максимально полно обеспечивать потребности человека, ведущего активный образ жизни. Они могут выдавать импульсы с частотой 190 ударов в минуту, а это частота пульса спринтера на стометровке. Кроме того, многие модели стимуляторов испытывают даже на давление, чтобы человек мог заниматься подводным плаваньем. Как правило, большинство наших больных – это люди пожилого возраста, поэтому всё, о чём мы говорили – спорт, акваланг – их не касается.

Влияют ли на кардиостимуляторы магнитные рамки, которые устанавливают в метро и аэропортах?

Проблема магнитных рамок возникла после того, как в Иркутске со стимулятором умерла женщина, пройдя через рамку. Что там было на самом деле, мы не знаем, — но такое было сообщение. Информация крайне скудная и может быть недостоверной. Если бы мы обладали полной информацией, мы могли бы выстроить предположения.

Магнитные рамки нацелены на то, чтобы выявлять металлические предметы. Они могут фиксировать изменение магнитного поля. Стимулятор опасается мощных магнитов, потому что там есть магнитный режим, который используется, когда мы программируем устройство. У программатора есть специальная головка, через неё с помощью катушки кодированным сигналом меняются параметры. Как только мы убираем головку, канал закрывается и поменять что-либо в стимуляторе нельзя. Чтобы понять, вошёл ли в контакт стимулятор с головкой, при переходе в этот магнитный режим он начинает стимулировать с чуть большей частотой, чем обычно, и в так называемом асинхронном режиме, независимо от того, как работает сердце. Мы видим, что он вошёл в контакт, значит с ним можно работать. Если этого не произошло, значит головка стоит не над стимулятором, и передача программы будет невозможна. Некоторые пациенты при поднесении магнита ощущают увеличение частоты сердечных сокращений, и это вызывает у них беспокойство.

В метро сейчас много таких рамок. Существует несколько их видов, и они работают по разным принципам. Понять все их и провести исследования, как они влияют на работу электрокардиостимулятора, технически невозможно. Да и за рубежом этого никто не делает. Поэтому возникло такое общее предложение: если у человека есть электрокардиостимулятор, то лучше не ходить через эту рамку, лучше её обойти. Тем более, что есть приборы ручного досмотра. Я не верю, что можно от этого умереть, но просто, чтобы не вызывать эмоциональное напряжение у человека, чтобы он не волновался, не впадал в шоковую ситуацию, проще сказать ему: обойди стороной. Надо будет предъявить документ, что у тебя есть электрокардиостимулятор. Все больные, когда выписываются из любого стационара, получают справку, где указано, что у них есть электрокардиостимулятор. Справку можно отксерокопировать. К импортным стимуляторам зачастую даётся специальная карточка пациента. Её можно взять с собой. То есть можно просто предъявить документ или хотя бы даже устно сказать «у меня есть стимулятор», и всё.

Вы рассказывали о программировании стимуляторов. Нужно ли им какое-то обслуживание после имплантации?

Мы можем менять программы. Стимулятор с завода выходит с одной стандартной программой, со стандартными параметрами.

А программа – это ритм?

Нет, это целый набор параметров, которые заложены в стимуляторе: частота стимуляции, рефрактерные периоды, амплитуда стимула по одному каналу и по другому – по предсердиям и желудочкам; длительность стимула, чувствительность по разным каналам, максимальная частота синхронизации, частота, когда он будет переключаться в особый режим; ответ на преждевременные желудочковые события, безопасная стимуляция, программа купирования тахикардии. У некоторых стимуляторов 20-30 параметров, и каждый из них можно менять. У всех людей эти показатели разные. Раз-два нужно настроить стимулятор под конкретного пациента. Эти параметры рассчитываются, исходя из потребностей больного, нашего видения, знаний о медицине, физиологии. Мы корректируем показатели так, чтобы он себя чувствовал оптимально. Стимулятор также способен изменять частоту при физической нагрузке: как быстро будет меняться частота, как долго она будет держаться, как быстро будет падать после нагрузки – у всех людей разная к этому чувствительность и переносимость.

Нужно ли пациенту с кардиостимулятором приходить на осмотры после имплантации?
Когда человек ушёл от нас и живёт своей жизнью, периодически он должен приходить и проверять в первую очередь работоспособность всех систем. Сам стимулятор – это только одна часть, а есть ещё электроды, которые идут к сердцу. Электроды – это специальные провода. Находятся они в агрессивной среде, в нашем организме, в крови, и могут со временем ломаться, выходить из строя. Не сразу, а постепенно. Изоляция может повреждаться, проводник может ломаться, потому что за время эксплуатации электрод постоянно двигается. Сердце движется, сокращается, тело движется, и он небольшие движения, но совершает.

В организм устанавливается специальный провод, он закручен спиралью и испытан на заводе, чтобы выдерживать миллионы, десятки и сотни миллионов таких движений, но всё равно любому изделию приходит конец. Чтобы некоторые предвестники этой ситуации вовремя распознать, надо приходить на осмотры. Это один момент. Другой: в электрокардиостимуляторе есть батарея, она в нём запаяна. Вынуть батарейку оттуда невозможно. Она заварена на заводе плазменной или лазерной сваркой. Менять надо весь стимулятор. Батарейка имеет определённый ресурс, и когда человек приходит на осмотр, мы измеряем оставшийся ресурс батареи – сколько месяцев, лет осталось. Современные стимуляторы дают такую возможность.

А каков их срок службы в среднем?

У отечественных срок работы порядка 5 лет, у импортных – 7-10. Иногда бывает и больше. Кстати говоря, отечественные аппараты старого поколения чуть дольше работали за счёт того, что они были более крупные и батарея в них была большая. Современные стимуляторы компактнее, батарейка поменьше и работают они меньше.

На длительность работы влияет целый ряд параметров, в том числе и энергопотребление самой схемы. Есть процессоры, потребляющие много энергии, а есть – потребляющие её меньше. От этого тоже зависит срок службы. Бывают в этой системе и технические проблемы – дёргаются мышцы или диафрагма, чувствительность меняется недостаточно. Это тоже требует корректировки параметров, чтобы аппарат более адекватно и оптимально работал. Плюс ещё сбор диагностических данных. Стимулятор собирает определённые диагностические данные, выдаёт их нам, и они помогают оценить работоспособность, возникновения нарушений ритма сердца, заслуживающие внимания. Если мы знали, что они могут быть, значит мы можем оценить эффективность терапии. Много данных можно собрать со стимулятора и воспользоваться этим для лечения.

Как часто нужно проходить осмотр?

Обычно мы просим это делать раз в полгода. Крайний случай – раз в год. Конечно, не все соблюдают это правило. Вчера была пациентка, которая два года не приходила. А были у нас больные, которые 10 лет вообще не показывались. Доходит это до того, до чего и должно: аппарат перестаёт работать, батарейка полностью истощилась, брадикардия, которая была и беспокоила до имплантации, возвращается. Человек опять себя чувствует плохо. Брадикардия ведёт к головокружению, потере сознания, плюс может быть одышка, отёки. То есть всё, что вызвало необходимость имплантировать стимулятор, возвращается, если пропустить момент своевременной замены. Ладно бы, если пациент малоподвижный, и из дома ему не выбраться, но некоторые больные физически способны прийти, но не появляются: «Мне было хорошо. Зачем мне ходить?» Такие фаталисты – полагаются на авось.

Оплачивается ли установка кардиостимулятора государством?

В последние годы электрокардиостимулятор можно получить по полису если пациент находится в городском учреждении. Если в федеральном – по квотам на высокотехнологичные виды помощи. Исключения составляют трёхкамерные устройства: они получаются по квоте и в городе, и в федеральных учреждениях.

То есть пациент из своего кармана ничего не оплачивает?

Если его устраивает то, что мы имплантируем, да. Если он хочет какой-то сверхстимулятор: скажем, с функцией МРТ-совместимости, то ему придётся его покупать. Такие устройства государство не закупает в большинстве случаев.

Сколько это стоит?

Я могу только приблизительно сказать. Двухкамерный стоит порядка 200 тысяч. Это зависит от модели, от «навороченности». Квота на трёхкамерный, по-моему, 357 тысяч. Однокамерный – 100-150. Ещё есть кардиовертеры-дефибрилляторы. Они могут наносить различные виды стимуляции для того, чтобы устранить угрожающие нарушения ритма сердца, а в крайнем случае могут нанести высокоэнергетический разряд. Они работают автоматически. Если по той программе, которая у них установлена, критерии показывают, что у пациента жизнеугрожающие нарушения ритма сердца, через несколько секунд будет разряд. Тело содрогнётся, но ритм в большинстве случаев будет восстановлен, человек будет спасён. Эти устройства стоят 600, 800 тысяч или миллион в зависимости от параметров. ОМС их не оплачивает. Это только квота.

Беседовала Маша Всё-Таки / ИА «Диалог»