Дмитрий Кандыба: Нужно постоянно поддерживать уровень информированности людей об инсультах

Насколько возможно полное восстановление после инсульта и как часто это происходит?

Это очень сложный вопрос. Исход зависит от применённого метода лечения. Очень важны временной фактор оказания помощи и то, какой это вид инсульта. Если речь идет об ишемическом инсульте и пациент попал в медицинское учреждение в течение 3-4,5 часов, то восстановление может быть стопроцентным. В 2015 году в мире было закончено пять больших клинических исследований, которым можно доверять. Их результаты говорят о том, что функциональная независимость человека – практически полное восстановление – возникала при применении определённых технологий, а именно – тромбоэкстракции мозговых сосудов. Восстанавливались от 60 до 80% всех больных с инсультами, которым была оказана помощь. Нужно не забывать, что речь идёт о тяжёлых инсультах, которые были вызваны тромбозом или эмболией, закупоркой крупных артериальных сосудов, которые кровоснабжают достаточно большую часть мозга. В этой группе у пациентов, которым не оказывается такой вид помощи в «терапевтическом окне», то есть тогда, когда мозг ещё можно спасти, 80% человек или погибали, или становились глубокими инвалидами, за которыми нужен постоянный уход.

Что в этом случае зависит от врачей?

Организация такой скорой, неотложной медицинской помощи для пациентов с ишемическим инсультом очень похожа на структуру помощи, которая сейчас уже имеется для пациентов с острым коронарным синдромом. Это дежурящие 24 часа в сутки, 7 дней в неделю, 365 дней в году региональные сосудистые центры, где работают врачи всех специальностей: реаниматологи, лучевые диагносты, кардиологи, неврологи, специалисты в области рентгенэндоваскулярной хирургии, нейрохирурги, сердечно-сосудистые хирурги. Вся команда должна работать в едином порыве, понимая друг друга, и она, прежде всего, должна быть всегда готова. Естественно, есть ключевые точки: первичный медицинский контакт с пациентом, его доставка в стационар. За это ответственна скорая помощь. Это время очень важно, чтобы вовремя поставить диагноз. Дальше – уже нюансы технологии, когда пациент оказывается в приёмном отделении. Необходимо, чтобы доктор, который принимает решение, быстро сориентировался, кого нужно позвать к тому или иному пациенту.

Из 1500 человек, которые поступают в течение недели, большое количество пациентов с классическими проявлениями инсульта, но у некоторых бывают и «смазанные» проявления. Кардиолог принимает решение: есть определенный алгоритм действий, который, в том числе, утвержден законодательно. Есть такое понятие как порядок оказания помощи неврологическим и сердечно-сосудистым больным. В документах прописано, кто что должен делать. Как правило, в «тысячных» больницах, на базе которых расположены региональные сосудистые центры, люди знают, что и как делать. Далее начинается перемещение пациента по стационару: от лучевой диагностики, компьютерного томографа – до процедурной в реанимацию. Иногда пациент попадает в отделение, где ему оказывают эндоваскулярную помощь, то есть «выдёргивают» из мозговых артерий тромб. Как быстро это сделано – вопрос организации внутри учреждения. Мы все ответственны за это. Об этом постоянно говорится. Естественно, дежурная служба напрягается, устаёт, но в принципе система работает. Затем пациент попадает в реанимацию, где происходит восстановление, реабилитация.

А что-то зависит от самих пациентов?

Это очень важный социальный момент и вопрос здесь в информированности людей. Не все знают, что такое инсульт. Дело в том, что головной мозг не болит, в отличие от того же сердца. Сердце заболело – у человека появляется страх смерти, который заставляет его, если он сразу не умер, закричать, позвонить, вызвать скорую. А вот во время инсульта мозг не болит, поэтому нарушение функций пациент может заметить не сразу. Если это тяжёлый инсульт, то чаще всего он сопровождается утратой сознания. Не всегда это происходит перед глазами других людей, тем более – в окружении медицинского персонала. Нарушения мозгового кровообращения чаще возникают у пожилых людей, которые могут быть на даче или одни в квартире. Они не могут оценить, что с ними произошло. Но даже если рядом кто-то находится, люди часто оказываются не готовы к такой ситуации.

Не хватает, конечно же, социальной рекламы, которая постоянно должна сопровождать нашу жизнь. Люди не оповещены. Израильские специалисты, чтобы что-то в этом направлении сдвинулось, писали всеобъемлющую программу, выступали с образовательными лекциями для обывателей по телевидению, вешали плакаты. У них была масса информации. Это работает, но, к сожалению, не постоянно: происходит скачок, а потом, когда реклама исчезает с экранов, наблюдается спад информированности. По понятным причинам за всё нужно платить. Нужно постоянно поддерживать уровень информированности людей. От этого зависит очень многое. Примеры подобных роликов и плакатов есть. Медицинские работники знают, как донести информацию до населения, но в городе всё равно этого не хватает, поэтому обращаемость населения не очень высока, и чаще всего мы сталкиваемся на практике с теми пациентами, которым просто повезло: инсульт произошёл в присутствии родственников, на работе, в транспорте, людных местах. Однако велик пул пациентов, попавших к нам за пределами «золотого часа», когда мы можем им помочь: происходят ночные инсульты, когда человек спит, или заболевания у одиноких людей. Таких очень много. Социальная реклама очень серьёзно повышает образованность населения и, соответственно, увеличивает поток пациентов, которым можно реально помочь.

Из социальной рекламы мы примерно представляем, как распознать инсульт, когда он уже происходит. Есть ли какие-то признаки, по которым можно понять, что у тебя в перспективе может быть инсульт, чтобы заранее прийти к врачу?

Достаточно часто у человека возникает головокружение, но не просто, когда он резко встал (здесь из-за перераспределения крови может быть ортостатический коллапс), а когда он, например, идёт или даже сидит, практически ничего не делает. Это может быть нехорошим признаком, нужно задуматься. Иногда возникает выпадение полей зрения – когда вдруг «мошки перед глазами полетели». К сожалению, эти симптомы характерны не только для грядущего инсульта, но и для многих других нарушений. Зачастую человек, у которого может быть инсульт, сталкивается с приходящими нарушениями мозгового кровообращения, временными или транзиторными ишемическими атаками. Это могут быть внезапно возникшая слабость в руке и ноге с одной стороны тела, нарушение речи, понимания. Например, сидит рядом человек, вроде разговаривал-разговаривал, потом он вдруг затих, обращённую речь не понимает, смотрит в одну точку. Потом вдруг восстановился. Это может указывать на то, что что-то не так. На это нужно обращать внимание.

После 50 лет раз в год имеет смысл проходить дуплексное сканирование сосудов шеи: чтобы исключить хотя бы то, что можно достаточно просто найти – нарушения проходимости сонных артерий. В начале сонных артерий достаточно часто возникают атеросклеротические бляшки, которые приводят к нарушению мозгового кровообращения. Сейчас в городе создаются мобильные кабинеты, чтобы проводить скрининг и искать людей с такими нарушениями. Но это совершенно другая история. Нам в больницах приходится бить уже «по хвостам». Сейчас доказательная база изменилась, мы получили инструмент, который позволяет даже в остром периоде, как я уже сказал, получать полностью восстановленных людей. У нас недавно была 84-летняя бабушка. Найдена через час после инсульта, привезена к нам. Сейчас она уже ходит по коридору. 84 года – достаточно серьёзный возраст, но всё равно нам удалось её спасти, несмотря на сложности с её анатомией, физиологией.

Врачи многих специальностей говорят, что болезни «молодеют». Замечаете ли вы такую же тенденцию с инсультами?

Инсульт, наверное, нет, но сам атеросклероз молодеет. Есть некая тенденция, но она не фатальная. Нельзя сказать, что на наших глазах за 5 лет произошли серьёзные изменения: например, что раньше болели все 70-80-летние, а сейчас – 50-летние. Есть превосходство в популяциях этих видов заболевания, связанных с генетическими особенностями, предрасположенностями, вредными окружающими факторами. У нас же страна большая. Какие-то болезни чаще возникают на севере, какие-то – на юге. Масса аспектов.

Если брать инсульты в общем (это же не только ишемическая недостаточность, но ещё и кровоизлияние), то можно сказать, что пациенты становятся моложе. Особенно это касается кровоизлияний. В основном это, конечно же, связано с тем, что люди пагубно относятся к своему здоровью. Образовательная часть у нас, конечно, очень сильно отстаёт. Гипертоническая болезнь, курение, алкоголизм – эти факторы способствуют развитию любых катастроф: и сердечно-сосудистых, и церебрально-мозговых.

В чём состоит ответственность пациентов за своё здоровье и бывает ли так, что люди не меняют привычек после инсульта?

На моей памяти не было ни одного человека из тех, кого нам приходилось серьёзно лечить, который бы не понял, что он был на краю пропасти, на краю могилы. Практически все изменили свой образ жизни. Кто курил – бросил, кто страдал гипертонической болезнью – стал принимать соответствующие препараты. Они осознали, что всё может закончиться очень плохо. Причём для многих не так важен фактор ухода из жизни, сколько важно, что они могут стать глубокими инвалидами, продолжать очень долго жить и создавать проблемы для окружающих. Это очень действует на них. Реагируют даже те люди, которых удалось профилактически прооперировать до развития сосудистой катастрофы. К сожалению, не так обстоят дела со злоупотреблением алкоголем. Наверное, это наша национальная традиция. Все, даже уходя после самых серьёзных операций, спрашивают, можно ли употреблять алкоголь, хоть чуть-чуть.

От чего, кроме образа жизни, зависит повторение инсульта?

Как показывает практика, те люди, которые пережили какую-либо катастрофу или просто профилактическую операцию, модифицируют свои факторы риска, принимают препараты, по-другому следят за здоровьем, у них есть жизненный план. Они проводят профилактические осмотры, приходят, спрашивают, что сделать, контролируют своё здоровье. На моей памяти у пациентов не было повторных катастроф, связанных с недостаточностью кровообращения головного мозга. В других сосудистых бассейнах они бывают, например, в силу возраста и других факторов. Взрослые люди работоспособного возраста, конечно, значительно реже переживают повторные катастрофы.

Какие методы лечения инсультов появились за последние годы в Петербурге?

Очень сильно за последние годы поменялось отношение к ишемическому инсульту – в связи с тем, что изменилась доказательная база и появились новые методы лечения. Новый метод лечения – внутрисосудистый, или эндоваскулярный. Он применяется в тех отделениях, в которых также оказывается помощь при остром коронарном синдроме во время инфаркта. Наш город является своеобразным пионером в этой области. Такого количества процедур, как у нас, больше ни в одном регионе страны нет. Пока всё делается на голом энтузиазме в шести региональных центрах. За прошлый год было сделано 50 тромбоэкстракций, а за прошедшие полгода – 41. То есть тенденция позитивная. Мы ориентируемся на опыт более развитых стран, например, Германии и Чехии. Они делают примерно 50 процедур на 1 миллион населения в год. С учётом того, что у нас в городе катастрофически больше (в два раза) новых инсультов. В Чехии примерно 2,5 тысячи в год инсультов на миллион населения, а у нас — 5000 случаев. Соответственно, расчётное число на наш город – 400-500 процедур. Очень важно, чтобы наш федеральный фонд и комитет здравоохранения планировали все эти вещи. Сейчас очень многое поменялось. Вероника Игоревна Скворцова, министр здравоохранения, будучи неврологом, понимает эту проблему и её социальную важность, активно нам помогает, и в следующем году эта достаточно дорогостоящая процедура будет внесена в перечень высокотехнологичных процедур, которые финансируются из средств обязательного медицинского страхования. А значит, возможность пройти тромбоэкстрацкию получат все нуждающиеся в ней жители страны, независимо от региона проживания.

Беседовала Маша Всё-Таки / ИА «Диалог»