В октябре Нобелевскую премию по медицине вручили исследователям иммуотерапии. Если и раньше вокруг этого метода ходило много слухов, то после решения Нобелевского комитета ажиотаж возрос ещё больше. Корреспондент «Профилактика-Медиа» поговорили с онкологом Михаилом Ласковым о том, что такое иммунотерапия и что выдают за иммунотерапию, при лечении каких видов рака она наиболее эффективна, и почему во многих случаях её нельзя использовать.
Что такое иммунотерапия?
Иммунотерапия – это относительно новый метод лечения онкологических заболеваний. Иммунотерапия не действует напрямую на опухоль, но заставляет иммунитет убивать раковые клетки. Это и есть принципиальное её отличие от химиотерапии и таргетной терапии.
По большому счёту, иммунотерапия заставляет иммунитет делать то, что он и так должен, но не делает по каким-либо причинам. Например, иногда раковые клетки маскируются под здоровые – тогда иммунная система перестаёт воспринимать их как инородные и не уничтожает. Иммунотерапия может “снимать маску” с опухолевых клеток и помогать иммунитету распознавать их.
Справедливости ради нужно сказать, что сейчас поднялся очень большой хайп по поводу иммунотерапии, потому что вышли действительно эффективные препараты: авелумаб, атезолизумаб, дурвалумаб, пембролизумаб, ниволумаб и ипилимумаб. Но иммунотерапия началась, конечно же, не сейчас и даже не три года назад. Она очень давно применялась с переменным успехом. Как правило, с не очень большим.
Что же произошло сейчас? Появился новый класс препаратов, которые действуют на рецепторы PD1 и PD-L1. Именно эти рецепторы позволяют опухолевой клетке повлиять на иммунитет так, чтобы он перестал распознавать её – и, следовательно, убивать раковые клетки.
— Для лечения каких видов рака используется иммунотерапия?
— Сначала эти препараты начали применяться при меланоме и имели большой успех. Почему именно при меланоме? Как мы понимаем, есть опухоли, которые лечатся относительно легко, а есть те, что лечатся очень плохо – рак поджелудочной железы, например.
Новые препараты стараются разрабатывать именно для труднолечимых раков. Меланома – это как раз один из таких труднолечимых раков, в лечении которого двадцать лет не происходило ничего хорошего, никаких новых высокоэффективных препаратов не появлялось.
Иммунотерапия показала себя очень эффективно при меланоме, все воодушевились и начали применять этот метод лечения на все раки, которые только могли. Тут, конечно же, очень быстро выяснилось, что где-то он работает, где-то не работает совсем, а где-то работает только в конкретных ситуациях.
Иммунотерапия сейчас успешно применяется при лечении рака лёгких. Как мы знаем, есть разные мутации и разные виды этого рака – и при некоторых из них иммунотерапия быстро заменила химию, оказалась и лучше, и безопаснее. Это очень большой успех. Но стоит помнить, что далеко не весь рак легких успешно лечится иммунотерапией.
В России иммунотерапию также используют при лечении рака почек, а на Западе – в случаях рака головы и шеи, лимфомы Ходжкина, рака мочевого пузыря и некоторых случаях рака печени.
— Как объяснить, что иммунотерапия подходит только по показаниям и небольшому проценту больных?
— Как и все, что есть в онкологии, иммунотерапия – это не панацея от всего рака. Это просто еще один способ воздействовать на опухоль, далеко не всегда эффективный и ни разу не безопасный
Использовать иммунотерапию можно лишь в ограниченном количестве случаев. На данный момент её эффективность доказана только для следующих видов рака: меланома, немелкоклеточный рак лёгких, мелкоклеточный рак лёгких, рак почки, рак головы и шеи, лимфома Ходжкина, рак мочевого пузыря. Иммунотерапия может быть эффективной в строго определенных ситуациях даже при вышеуказанных видах рака.
К тому же есть ряд побочных эффектов – и довольно серьёзных. В некоторых случаях иммунная система начинает атаковать здоровые ткани и органы, что может вызвать такие осложнения, как пневмония, гормональные нарушения, проблемы с желудочно-кишечным трактом, нефрит и нарушение функции почек, мышечные боли, боли в костях и суставах, ощущение усталости, слабость, тошнота, диарея, нарушения аппетита и прочее. Впрочем, серьёзные осложнения появляются в среднем только в одном случае из шести.
— В октябре вы назвали Нобелевскую премию за иммунотерапию премией для маркетологов. Почему вы отреагировали именно так?
— Вспомним историю прекрасного препарата бевацизумаб. Когда он вышел, маркетологи подняли хайп по поводу этого средства, которое останавливает рост сосудов в опухоли. Начали из каждого утюга говорить о том, какое это чудо-чудо-чудо. В итоге, конечно, никакого чуда не было, и этот препарат нашёл своё довольно ограниченное применение. И по соотношению цена-польза он, вежливо говоря, далеко не идеален.
И вот уже на этой неделе ко мне толпами приходят люди, которые пытаются спастись при помощи иммунотерапии. Но только максимум у 10 процентов из них этот метод можно пробовать – с неизвестным результатом.
Вот про такую ситуацию как раз и было предостережение в этом посте – потому что на этом сейчас можно быстро срубить много денег в России. Именно «срубить», а не «заработать». Ведь у людей есть все подтверждения: 1) не могли просто так дать Нобелевку; 2) все журналисты написали, что это чудо и панацея; 3) препарат стоит от 200 тысяч в месяц. Всё сходится – Нобелевка, цена. Отлично, квартиру продаём. И тут ещё какой-нибудь радостный доктор из частной клиники предлагает его назначить – и прямо сейчас, ведь завтра может быть уже поздно. А главное – очень хочется верить, что это спасёт. Это ведь не гомеопатия, а высокая наука!
— Как пациенту понять, назначают ему фейковые препараты или нормальные?
— Это сделать можно, но необходимо, конечно, включать голову. Нужно много читать и стараться уметь разбираться в источниках. Например, почитать гайдланы для пациентов NCCN или ESMO. Это англоязычные источники, NCCN – американский , ESMO – европейский. Кстати, мы сейчас переводим их на русский язык при помощи благотворительного фонда «Живой». Ещё можно посмотреть русскоязычные рекомендации, но только профессиональные.
Тут проблема, конечно, в том, что на русском языке практически ничего нет. Существуют клинические рекомендации, но они для врачей. Для пациентов – почти ничего. Вот у нас на ютуб-канале Клиники амбулаторной онкологии и гематологии есть видео про иммунотерапию. Еще пара моих комментариев и несколько материалов моих коллег на эту тему. Но в общем море «ура-ура, нашли лекарство от рака», «британские ученые доказали…» это может быть очень сложно найти.
— А какие препараты иммунотерапии используются сейчас в России?
— Их всего четыре, и они довольно дорогие. Это атезолизумаб «Тецентрик», пембролизумаб «Кейтруда», ипилимумаб «Ервой» и ниволумаб «Опдиво». И всё, больше пока ничего нет, но много всего на предрегистрационной стадии.
— Какие “методики” на рынке выдают за фальшивую иммунотерапию? Например, назначают профилактические капельницы с иммуномодуляторами против рака.
— Инарон, рефнот, вакцины всякие, фракция АСД – всего и не упомнишь.
— Как пациенту понять, что ему нужна и может помочь иммунотерапия и как ее можно попробовать получить в рамках ОМС?
— Поговорить с врачом, почитать надёжные источники (об этом выше). По ОМС пойти к химиотерапевту по месту жительства. Всё, больше никак.
— За счёт чего иммунотерапия такая дорогая? Из чего складывается стоимость лекарства?
— Разработка нового лекарства – действительно нового, как эти ингибиторы – стоит миллиард долларов. И семь лет после разработки формула защищена патентом. После этого срока буквально на следующий же день заранее скопированный препарат начинают продавать дешевле.
Появляется большая конкуренция. Соответственно, за эти семь лет люди, работающие над созданием лекарства, должны вернуть себе «ярд» и заработать. Один «ярд» что в себя включает? Что из 10 лекарств, которые на ранней стадии компания начинает разрабатывать, до клиник доходит только одно, и это занимает лет двадцать. Соответственно, вот и вся экономика: за 7 лет нужно всю стоимость отбить и немного заработать для акционеров. Очень сложно разрабатывать и очень просто копировать.
— Как пациенту понять, что он наткнулся на мошенников?
— Сигнальный значок – это, прежде всего, давление. Когда начинается – «давайте скорее, уже вчера надо было начать применять препарат, думать вам некогда, по другим местам ходить нечего». То есть такие довольно простые элементы давления.
В онкологии, на самом деле, крайне редко бывает так, что необходимо вот прямо сейчас, сию минуту начать лечение.
Понятно, что если требуют много денег и есть давление по времени, чтобы человек не успел одуматься, то, скорее всего, что-то не так.